生保と損保での医療保険…告知と保険金支払い by福士祐一(1)

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損保会社と生命保険会社の医療保険の入り口（告知）から出口（保険金支払い）まで
有限会社ほけんのツボ福士祐一

医療保険には生命保険会社が発売しているものと損害保険会社が発売しているものとがあります。この生命保険会社と損害保険会社とでは、保険実務の取り扱いがどのようにちがうのでしょうか。

外資系生保の医療保険分野での先行を許さないぞとばかりに、いよいよというかようやくというか損保会社が終身医療保険を昨年春より発売してきた。商品比較については、すでに行われていると思うので、ここでは入り口（告知）から出口（保険金支払い）までを比較したいと思う。

まず、加入の第一関門の告知だが、生保医療は質問項目が10以上（ほとんどは13項目）に対して、損保ジャパンは4つ、三井住友は6つ、いずれも該当なしであれば、いいえの欄に○ひとつでＯＫと非常に簡単な告知である。日本興亜は各質問事項にひとつひとつ○をつけていくが、それでも質問事項は7つと生保医療に比べれば少ない。

この告知方法は所得補償保険の感覚だと、保険会社の担当者が言っていた記憶があるが、既存生保商品に勝つ為の商品差別化のひとつと推測される。

契約者によっては、告知が簡単で大丈夫かと心配する方もいるが、保険会社が定めている質問事項なので、心配は無用である。

次に生保医療では職業制限があるが、損保商品ではない。つまり保険会社の限度額いっぱいに加入できるのである。

さて、実際に入院して保険金請求の場合はどうか？小額の保険金請求の場合、生保・損保とも会社ごとに金額は異なるが（5万～30万）、申告書・領収書・診察券等の提出で、請求が可能である。

では、診断書が必要になる（会社規定の小額保険金請求を超えた場合）場合はどうか？

損保商品の場合、診断書は他社診断書のコピー対応が可能である。この辺りは損保独特である。（損保系生保も同様）これに対し、ほとんどの生命保険会社は、会社所定の診断書が必要、つまりコピー対応が不可（アフラックはコピー対応可）であるため、複数の保険会社に加入の場合は診断書代もバカにならない。この辺も加入にあたり考慮したいところである。

最後に支払いまでの日数はどうか？

約款上では生保医療の方が支払い日数は早い。何故なら書類到着後翌日より5営業日以内または5日以内に支払うと記載してある。またこれを過ぎると延滞利息が契約者に加算されて支払われる。実際筆者の経験上では、到着翌日には、支払いの手続きがされているのが現状のようである。

対して損保医療では、約款には30日以内と記載されている。これは何も書類到着後30日何もしないことではない。

損保会社の場合、担当者制度を用いており（医療保険の場合は新種）その担当者が長期休暇で引継ぎが出来ない時や、案件が多数のなどの場合、保険金支払いが遅れることが、今までも多々あった。このことも考慮しての30日以内なのか？機会があれば、聞いてみたいものである。又、歴史も浅いので担当者が不慣れということもあるだろう。

参考までに生保は、支払い決済は本社で一括で行っているが、損保の場合は保険商品が多種にあたるため、支払い決済は各サービスセンターにある。

つまり最後の出口に関しては、損保商品は、代理店の力量（支払いの確認作業、遅れているのであれば、再度の請求依頼等）により支払い日数に差がつくことあるのも頭にいれておきたい。

2006年3月

by 福士祐一(有限会社ほけんのツボ)(青森県弘前市)

この情報は公開情報と独自調査によります。発売元保険会社のパンフレットや約款等によりご確認ください。

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