Q&A200806 不慮の事故って?

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Q 不慮の事故ってどういう事故を指すのですか?



A 生命保険で、病気を原因とする給付以外に、「不慮の事故」によるケガを原因とする給付などがありますが、「不慮の事故」という意味は抽象的で、わかりにくいかもしれませんね。



●不慮の事故とは?



この「不慮の事故」というのは、保険用の言葉といえ、次の3つの要素をすべて満たし、約款所定の条件を満たすことがまず必要です。
(1)「急激」 かつ(2)「偶発的な」(3)「外来の」事故 (ただし、疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症しまたはその症状が増悪したときには、その軽微な外因は急激かつ偶発的な外来の事故とはみなしません。)
つまり、「不慮の事故」とは

  • 急に発生し(原因となった事故が切迫していて、避けようのないものであること)、
  • 偶然性が高く(原因となった事故または傷害の発生が被保険者にとって予知できないこと)、
  • 原因が被保険者の身体の外部から作用すること


という条件を満たした上で、更に、約款には、厚生省のデータに基づき、概略次の項目を「対象となる不慮の事故」として明記されています。

<約款に定める分類項目に該当する事故>
交通事故、不慮の中毒(細菌性食中毒などは除く)、診療上の患者事故(診断・治療目的は除く)、不慮の墜落・火災・溺水・窒息などの事故、他殺および他人の加害による損傷、戦争行為による損傷(一部簡略化しています)

こうした定義から、被保険者の病気や疲労、体質などが原因の場合は、急激・外来とはみなされず、また、自殺や自傷行為、医療事故についても予知できないとは言えないため、偶発的とはみなされず、不慮の事故の対象にはなっていません。

●不慮の事故を原因として保険会社の保障を受けるその他の条件は?



このような不慮の事故については、付加している特約により保障の対象になりますが、その支払条件としては、まず、事故の原因として上記の条件を満たすことが必要になります。そして、更に支払を受けるために、事故後の被保険者の状態が保険会社の定める所定の状態であることが必要です。

具体的に、不慮の事故を原因とする保障内容には、災害割増特約による「災害保険金・災害高度障害保険金」、傷害特約による「災害死亡保険金・障害給付金」、災害入院特約による「災害入院給付金」、そして「保険料免除特約」などがあげられますが、それらの支払が受けられる条件や内容を約款から抜粋すると次の表のようになります。



●実際の保険金などの請求上の注意点は?



実際に「不慮の事故」を原因とした保障を受ける際には、請求時に、その事故の原因や事故後の状態について医師の診断書を提出することが必要です。
特に原因が「不詳」と記載されたり、急激かつ偶発的な外来の事故であることの立証ができない場合は、不慮の事故に該当しないと判断されるので、医師にはしっかりと現状の報告などをすることが重要です。

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