| ●最近3ヵ月以内の症状（熱・咳の持続、四肢のしびれ、麻痺、頭痛、腹痛、不整脈、しこり、血便、血尿、血痰、不正出血等） |
| ●最近3ヵ月以内の医師の診察・検査・治療・薬の処方。入院・手術へのすすめ、経過観察中など |
| ●身長・体重、最近3ヵ月以内の5㎏以上の体重の増減について |
| ●過去5年以内の病気やけがの入院・手術（原因は問わない） |
| ●過去5年以内の病気による医師の診察・検査・治療・薬の処方（8分類－肝硬変・心筋梗塞・脳卒中・高血圧症など） |
| ●過去5年以内の、上記以外（8分類）の病気やけがで7日以上の医師の診察・検査・治療・薬の処方 |
●現在、および今までに罹ったがん（白血病・肉腫・悪性リンパ腫などの悪性腫瘍を含む）・腫瘍・ポリープ・典型上皮
（5年より前であっても告知する）
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| ●過去2年以内に喫煙した、または喫煙していないが禁煙補助剤（ニコチンガム、禁煙パッチ等）の使用 |
●過去2年以内に受けた健康診断・人間ドックの検査項目での経過観察・要再検査・要治療などの指摘
（臓器－心臓・肺・胃腸・肝臓・腎臓・すい臓・胆のう・甲状腺・子宮・乳房、検査－内科検診・血圧測定・尿検査・脳ドッグ・がん検診など）
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| ●視力障害（左右いずれかの矯正視力が0.3以下）、視野障害 |
| ●聴力・言語・そしゃく機能に障害、手・足・指の欠損・機能の障害、背骨（脊髄）の変形・障害 |
| ●16歳以上の女性－過去5年以内の入院・手術・医師の診察・検査・治療・薬の処方（子宮筋腫・不妊症など） |
| ●16歳以上の女性－過去5年以内の妊娠・分娩に伴う異常での入院・手術（帝王切開を含む） |
| ●現在、妊娠中である場合 |
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