□最近3カ月以内に入院、手術、検査をすすめられたことがありますか?または、現在入院中ですか? □過去2年以内に「別表1」の病気で入院したことがありますか? □過去2年以内に、糖尿病(高血糖や糖尿病の疑いを含む)で入院をしたことがありますか?または、過去2年以内に糖尿病の合併症(網膜症、腎症、下腿皮膚かいよう)で医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか? □過去5年以内に、「別表2」の病気や以上で入院または医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか?
| □今後3ヶ月以内に入院または手術の予定(入院または手術を医師にすすめられている場合や医師と相談している場合を含む)がある場合 □過去2年以内に、病気やけがで入院または手術を受けたことがある場合 □過去5年以内に次のいずれかに該当したことがある場合 1.がん(悪性新生物・悪性腫瘍)または上皮内がんと医師に診断(疑いがあると医師に指摘されている場合を含む)されたことがある 2.がん(悪性新生物・悪性腫瘍)または上皮内がんで入院したこと、または手術を受けたことがある □過去5年以内に、肝硬変と医師に診断(疑いがあると医師に指摘されている場合を含む)されたことがある場合 □今までに、公的介護保険の要介護・要支援認定(申請中もしくは要介護・要支援認定に該当する状態である疑いがあると医師に指摘されている場合を含む)を受けたことがある場合
| □過去2年以内に、入院または手術をしたことがある。 □過去5年以内に、がん(肉腫・白血病・悪性リンパ腫を含む)で入院または手術をしたことがある。 □今後3ヶ月以内に、入院または手術の予定(医師にすすめられている場合や、相談している場合を含む)がある。 □現時点でがん(肉腫・白血病・悪性リンパ腫を含む)または肝硬変と医師に診断または疑いがあると指摘されている。 □現在までに、公的介護保険の要介護認定(要支援を含む)を受けたことがある。 |