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1 | 現在入院中ですか? | 過去2年以内に入院または手術したことがある | 最近3ヶ月以内に医師による検査または診察により、入院または手術をすすめられたことがある |
2 | 最近3ヶ月以内に入院・手術・検査を医師からすすめられたことがありますか? | 過去5年以内にがんで入院または手術したことがある | 過去2年以内に病気やケガで入院したこと、または手術を受けたことがある |
3
| 過去2年以内に下記の病気で入院したことがありますか?
- 脳卒中・心筋梗塞
- 狭心症・不整脈
- 気管支喘息・リウマチ
- 膠原病・潰瘍性大腸炎
- クローン病
| 今後3ヶ月以内に入院または手術の予定(医師に勧められている場合や相談している場合も含む)がある | 過去5年以内に、ガンまたは肝硬変と医師に診断されとことがある。あるいは、過去5年以内にガンで入院と手術を受けとことがある |
4 | 過去2年以内に上記3の病気以外で合計90日以上の入院をしたことがありますか? | 現時点でがん、または肝硬変と医師の診断または疑いがあると指摘されている | |
5
| 過去2年以内に糖尿病で入院したことがありますか? または糖尿病の合併症(網膜症、腎症、下腿皮膚潰瘍)で診察を受けたことがありますか?(高血糖、糖尿病の疑いも含む)
| 現在までに公的介護の介護認定(要支援を含む)を受けたことがある
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6 | 過去5年以内に下記の病気や異常で通院したことがありますか?- がん・心臓病、動脈疾患
- 慢性肝炎・肝硬変
- 肺気腫・肺線維症・塵肺
- 慢性気管支炎・慢性腎炎
- ネフローゼ・免疫不全症
- 原発性筋障害
- 精神や脳、神経の病気や異常
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